Словари

& - 1 2 4 5 6
A B C H N R S T U V Z
«
А Б В Г Д Е Ж З И Й К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

&# &Q

α-адреноблокаторы в лечении расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

О. Б. Лоран
Доктор медицинских наук, профессор
А. Е. Вишневский
Кандидат медицинских наукРазрастание гиперплазированной предстательной железы приводит к механической обструкции уретры. Однако понятие «обструкция» отражает всего лишь состояние повышенного внутриуретрального сопротивления, и даже приставка «механическая» не до конца расшифровывает суть патологического процесса в нижнем отделе мочевого тракта. На самом деле доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) приводит к следующим перечисленным ниже нарушениям: непосредственная компрессия уретры, степень которой не зависит от размеров железы; нарушение синтопии мочевого пузыря, уретры и тазового дна с изменением пузырно-уретрального угла; расстройства кровообращения в шейке мочевого пузыря и предстательной железы; склерозирование пузырно-уретрального сегмента; повреждение интрамуральных нервных окончаний мочевого пузыря; дискоординация в системе УВС — детрузор — шейка мочевого пузыря — уретра — тазовое дно.При ДГПЖ помимо механического существует и динамический (функциональный) компонент инфравезикальной обструкции. Он является следствием повышенной стимуляции α-адренорецепторов, приводящей к гипертонусу гладких мышц шейки мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Динамический компонент отвечает за 40% уретрального сопротивления, и благодаря фармакологической блокаде α-адренорецепторов можно реально уменьшить симптомы обструкции.Адренорецепторы нельзя рассматривать вне симпатического отдела вегетативной нервной системы, равно как и их блокада не является единственным путем ограничения влияния катехоламинов на тот или иной орган. Функциональный эффект симпатической нервной системы зависит от взаимодействия норадреналина с типом рецептора. Первоначально их разделили на α- и β-адренорецепторы. С помощью фармакологических методов удалось установить преимущественную локализацию рецепторов в мочевом пузыре и их функциональное значение. В детрузоре преобладают β-адренорецепторы, участвующие в его расслаблении (адаптации) и поддержании низкого внутрипузырного давления в фазе накопления. Напротив, α-адренорецепторы локализуются в основном в области шейки мочевого пузыря, задней уретры и гладкомышечных элементах простаты, и их взаимодействие с норадреналином сопровождается повышением тонуса указанных анатомических структур. Иными словами, симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает процесс накопления и удержания мочи в мочевом пузыре путем противоположно направленного изменения функционального состояния детрузора и гладкомышечного сфинктера.Можно выделить несколько принципов фармакологического воздействия на адренэргическую передачу нервного возбуждения: ускорение выделения и истощения запасов катехоламинов в окончаниях симпатических нервов, т. е. симпатолитический эффект, который вызывают резерпин и октадин; блокада адренэргических рецепторов, т. е. адренолитический эффект, возникающий, например, при действии фентоламина, пропранола и пр.; вмешательство в метаболизм катехоламинов; такими свойствами обладают α-метилдофа, α-метилтирозин, ингибиторы КОМТ и МАО; влияние на обратное поступление катехоламинов из синаптической щели, что происходит, например, под действием кокаина.Для клинической практики оптимальный вариант уменьшения симпатического влияния на органы связан с адренолитическим эффектом, достигаемым с помощью α- или β-адреноблокаторов.Кардинальные изменения представлений о природе инфравезикальной обструкции при ДГПЖ и внедрение в урологическую практику для лечения нарушений мочеиспускания a-адреноблокаторов можно отнести к наиболее выдающимся достижениям урологии последних двух десятилетий.Универсальное воздействие на симпатический отдел вегетативной нервной системы позволило расширить показания к применению α-адреноблокаторов. С возрастом наблюдается повышение активности симпатической нервной системы, что лежит в основе развития таких состояний, как ДГПЖ, артериальная гипертония, эректильные дисфункции. В последнее время появились сообщения об успешном применении α-адреноблокаторов при вышеуказанных состояниях.Наибольшим сродством к α1-адренорецепторам обладает тамсулозин, который меньше всего действует на сосудистую систему. Теоретически он имеет несомненные преимущества перед другими адреноблокаторами при лечении ДГПЖ. Тамсулозин считается первым селективным α1-адреноблокатором. Он обладает всеми клиническими эффектами, свойственными другим α1-адреноблокаторам, но не требует титрования дозы. При этом доза может быть более чем в десять раз меньшей по сравнению с другими препаратами данного ряда. При лечении тамсулозином побочные эффекты наблюдаются лишь у 4% больных.Однако воздействие на функцию мочевого пузыря адреноблокаторами имеет более сложный механизм. В результате проведенных исследований выявлено, что α1-адреноблокаторы оказывают выраженное влияние на сосудистую систему мочевого пузыря. Активация органного кровотока влечет за собой восстановление адаптационной и сократительной активности детрузора, и, как следствие, происходит уменьшение степени выраженности расстройств мочеиспускания. Поэтому следует несколько иначе отнестись к вопросу о локализации, плотности и функциональном значении α-адренорецепторов. Очевидно, что адренорецепторы находятся не только в шейке мочевого пузыря и задней уретре, но и в детрузоре. Однако локализуются они не в гладкомышечных клетках последнего, а в его сосудистой системе. Именно поэтому следует согласиться с некоторыми авторами, утверждающими, что идеального, полностью уроселективного или простатселективного препарата не существует. Даже суперселективный α-адреноблокатор тамсулозин в клинических исследованиях не обнаруживает подавляющего преимущества перед другими препаратами этой группы. Более мягкое воздействие на сосудистую систему, по всей видимости, связано с тем, что тамсулозин преимущественно улучшает микроциркуляцию, тем самым активизируя биоэнергетику и соответственно функцию мочевого пузыря.В настоящее время опубликовано столько работ по α1-адреноблокаторам, что подробное рассмотрение каждой из них не представляется возможным. Речь может идти только об аналитическом обзоре, в котором необходимо осветить те клинические эффекты при ДГПЖ, которые бесспорно связаны с ограничением влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на мочевой пузырь путем блокады α1-адренорецепторов. В подтверждение достаточно сослаться на данные только об одном препарате. По всему миру проведено 425 клинических исследований эффективности и безопасности применения доксазозина, в которых приняли участие примерно 72 тыс. больных ДГПЖ. Количество клинических наблюдений по другим препаратам в целом также впечатляет.Если суммировать собственные наблюдения и данные литературы, касающейся фармакотерапии расстройств мочеиспускания при ДГПЖ, можно отметить следующее. Не существует общепринятых показаний к назначению α1-адреноблокаторов больным ДГПЖ — фармакотерапия во многом основывается на опыте конкретного специалиста. Рекомендации IV Международного совещания по ДГПЖ в отношении α1-адреноблокаторов носят общий характер — это приемлемый способ терапии для пациентов с беспокоящими симптомами гиперплазии при отсутствии серьезных осложнений. Все α1-адреноблокаторы, наиболее часто применяемые в урологии (альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин), одинаково эффективны и не имеют принципиальных преимуществ; различия относятся к фармакокинетике. α1-адреноблокаторы не дают серьезных осложнений; побочные эффекты связаны с их влиянием на сосудистую систему; минимальными побочными эффектами обладает тамсулозин. Средняя продолжительность лечения α1-адреноблокаторами достигает 3-4 месяцев (максимально до 5 лет), по разным причинам его прерывают до 15% пациентов. Применение α1-адреноблокаторов сопровождается симптоматическим улучшением и объективными изменениями уродинамики нижнего отдела мочевого тракта, клинически значимые сдвиги появляются через 1-2 недели от начала лечения. У большей части больных применение α1-адреноблокаторов сопровождается уменьшением степени выраженности расстройств мочеиспускания в среднем на 40% (в отдельных случаях до 75%) и улучшением качества жизни в два раза. По исходной клинической картине (преобладание ирритативных или обструктивных симптомов) невозможно прогнозировать результаты лечения. Блокада α1-адренорецепторов мочевого пузыря приводит к снижению уретрального сопротивления и увеличению максимальной скорости потока мочи в пределах 1-3,5 мл/сек, уменьшению количества остаточной мочи до 50%, снижению микционного давления на 1/3. Влияние α1-адреноблокаторов на симптоматику более постоянно, чем на поток мочи, который увеличивается далеко не у всех больных. При уменьшении степени выраженности симптоматики и улучшении качества жизни больные хотят продолжать лечение, даже если оно не приводит к позитивным изменениям уродинамических показателей — увеличению потока мочи. α1-адреноблокаторы в ряде случаев эффективны не только до, но и после операции, если при восстановленной проходимости уретры сохраняются ирритативные симптомы. Прогрессирование процесса в простате (увеличение объема железы) не влияет на результаты применения α1-адреноблокаторов. α1-адреноблокаторы назначают длительными и короткими курсами. Лечение эффективно у 70% больных ДГПЖ. Отсутствие позитивных сдвигов в состоянии больного в течение 3 месяцев после начала приема препаратов является основанием для изменения тактики лечения. У больных ДГПЖ с сопутствующей артериальной гипертензией α1-адреноблокаторы приводят к существенному снижению артериального давления. При исходно нормальных его значениях гипотензивный эффект практически отсутствует. Преимущества комбинации α1-адреноблокаторов и финастерида окончательно не доказаны, необходимо продолжить исследования по данной проблеме.В заключение необходимо подчеркнуть, что концепция динамического компонента инфравезикальной обструкции при ДГПЖ если не исчерпала себя полностью, то, по крайней мере, подлежит существенной доработке. Роль симпатической нервной системы в патогенезе расстройств мочеиспускания представляется гораздо большей, чем принято считать. α1-адреноблокаторы ограничивают влияние избытка катехоламинов на мочевой пузырь, в том числе и на сосудистую систему, — в этом отношении у них на сегодня нет альтернативы.Статья опубликована в журналеЛечащий Врач
на заглавную О сайте10 самыхСловариОбратная связь к началу страницы
© 2011 - 2013
Словарь
Словарь online
XHTML | CSS
1.8.11